簽約前注意事項：

一、受照顧者家屬或委託人辦理受照顧者進住機構時，有權將契約書攜回詳細審視，並應有至少五日之契約審閱期，機構業者應遵守下列事項：

（一）依消費者保護法第十一條之一規定，業者與消費者簽約前，應提供三十日以內合理期間，供消費者審閱全部條款內容。業者違反上述規定者，其條款不構成契約之內容。但消費者得主張該等條款仍構成契約之內容。本契約之審閱期間定為五日應屬合理期限，但消費者要求更長時（但限於三十日以內），機構亦應同意之。

（二）機構宜準備簽收簿，供受照顧者家屬或委託人索取契約範本時，請其簽收，以備需要時證明消費者曾行使契約審閱權。

（三）機構應告知消費者有關本契約一切之權利義務事項，除應提供契約條款外，同時並交付機構立案證書影本、投保公共意外責任險證明文件影本、收容辦法、請假規定及另行收費基準等文件。

二、機構應確保廣告內容之真實，以及重要交易資訊應公開及透明化，其對消費者所負之義務不得低於廣告之內容。契約內容不得違背法令強制禁止之規定或公序良俗。

三、由於機構是群體生活，受照顧者入住前應提供體檢文件，體檢項目至少包含：胸部X光檢查、糞便檢查（桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染檢查），以供機構審核是否符合進住條件。

四、本約雖為定型化契約之一種，惟受照顧者家屬或委託人仍得針對個別狀況，經雙方合議確認後，要求機構業者增刪修改，機構不得以本契約內容為主管機關所定為由，主張無法修改，亦不得為有利於己之修正後宣稱為政府機關版本，而主張不得修改。為使消費者了解機構資訊，應將主管機關最近二次老人福利機構評鑑之等次及評鑑指標項目內容提供當事人及其家屬知悉。

五、全國消費者服務專線：1950（直撥，便可逕轉接至其所屬縣（市）政府消費者服務中心），及各縣（市）政府社會福利主管機關。

財團法人台灣省私立高雄仁愛之家委託養護定型化契約 

（定有期限） 

本契約於中華民國   年   月   日經乙方攜回審閱。(契約審閱期間至少為五日)

立契約當事人財團法人台灣省私立高雄仁愛之家（以下簡稱甲方）茲受     （委託人，以下簡稱乙方）之委託，為     （受照顧者，以下簡稱丙方）養護事宜，經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：

第一條    甲方提供坐落於高雄市大寮區後庄里民順街1號，約

     平方公尺之   人房暨第十一條所定之服務，乙方依第五條所定收費標準繳費供丙方進住使用。

第二條   本契約期間自    年   月    日起至   年    月    

      日為止。

第三條    甲方應確保廣告內容之真實，對消費者所負之義務不得低於廣告之內容，文宣與廣告均視為契約內容之一部分。

第四條    甲方應將立案證書及投保公共意外責任險證明文件揭示適當地點供乙方參閱，並主動提示。

第五條    乙方應繳納保證金、養護費，其數額及繳費方式如下：

一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足相當於 二 個月養護費之保證金新臺幣      元整予甲方，甲方應以機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金。乙方欠繳養護費或其他費用，或對甲方負損害賠償責任時，甲方得定 七日以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其不足數乙方仍應依第八條補足。

二、養護費：每月     元整，乙方最遲應於丙方進住之日依當月進住日數繳納（住滿全月以全月計；未足月以日計），並於嗣後每月     日按月繳納。本款養護費，包括膳食費、照顧費等，惟不含第七條所應自行負擔費用，其計費數額及內容如下：

（一）膳食費：每月      元，含每日早、午、晚三餐及節慶加菜。

（二）照顧費：每月       元（每日費用對照收費原則說明表），應由甲方提供生活、休閒、專業照顧服務之費用。

三、丙方身體狀況改變，經甲方三個月定期評估日常生活功能（ ADL量表），其失能程度如有改變，乙方必須與甲方重新簽訂定型化契約，依失能程度收費。

丙方進住後得提出換房之要求，並由雙方協調後為之。

甲方因照顧之需要，得調整丙方之住房，惟應先徵得乙、丙方之同意，非同等房價轉床以換合約執行。

甲方應公開揭示保證金、膳食費、照顧費之收費標準及菜單內容等資訊。

第六條    甲方於契約期限內，非經乙方同意，不得調高前條所定各項費用。

第七條    乙方應為丙方負擔下列費用：

一、個人日用品（如牙膏、牙刷、沐浴乳、洗髮精、潤膚乳等）、營養品、紙尿褲、看護墊、氧氣等醫療耗材及其他消耗品等，另家屬應自備氣墊床、輪椅及其它輔具等。

二、私用電話之裝機費及通話費。

三、就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。

四、其他因丙方個人原因所生之費用。

第八條    保證金扣抵達二分之一時，甲方應定一個月以上之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。

第九條    丙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活，經辦妥甲方所規定之手續且連續外住二日以上者，得按實際院外生活日數不收每日     元之膳食費。

第十條    丙方應於約定進住日或契約生效日起 == 日內進住。如無正當理由逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月之養護費用依逾期日數按日扣除 === 元後無息退還。但最高不得逾當月已繳養護費用之百分之十。

在不違反丙方意思下，乙方得於丙方進住之日起三十日內主動終止契約，甲方不得拒絕。乙方應依實際進住日數按日支付甲方每日      元。

甲方應乙、丙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止所生之損害，得請求乙方賠償。

第十一條    甲方至少應提供下列服務：

一、生活服務：膳食、居住環境整理、個人身體照顧、聯繫親友、被服洗滌等日常生活事項或其他福利服務。

二、休閒服務：

(一)書報、雜誌、電視、音樂等。

(二)慶生會、文康活動。

(三)戶外活動（得視情形另計費用）。

(四)其他有益身心健康之活動（得視情形另計費用，例如尾牙活動。）

三、專業服務：社工輔導或相關社會福利諮詢、護理服務、醫療支援服務（急重病救護車緊急送醫服務）、營養諮詢、衛教與醫療保健之指導。

前項所定服務之內容詳如附件一。

乙方於締約時，如有提供丙方之醫療資料記載醫囑事項，甲方應依照醫囑事項辦理。

第十二條    丙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方徵得乙方同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依附件二之約束準則使用適當約束物品：

一、丙方有傷害自己或他人之行為。

二、丙方常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。

第十三條    甲方應訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程，於雙方簽訂本契約時交付乙方收執。

丙方發生前項傷病事故時，甲方負有依前項處理流程之作為義務。

甲方違反前項義務致丙方受有損害時，應負賠償責任。乙方亦得依相關法律規定，向甲方請求損害賠償。

緊急意外事故處理流程之內容詳如附件三。

第十四條    有關丙方就急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之養護(長期照護)事項之通知，乙方指定       為緊急聯絡人。

緊急聯絡人就前項所定事項負有妥善處理之義務，並指定_______縣（市）______鄉（鎮、市、區）____村（里）______路（街）___段__巷__弄    號  樓之 為甲方通知之處所（聯絡電話：_________；行動電話：_________；傳真號碼：_________；電子郵件：_____________）。

緊急聯絡人經甲方通知後未及時回復、處理，或甲方依上開緊急聯絡處所、電話、簡訊或傳真而無法聯絡者，甲方應依當時情形為必要之處置，緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異議。

第十五條    丙方居住機構期間，因發生急、重傷病時，同意甲方往下列醫院就醫治療：

□同意送與甲方有醫療合約之醫院為優先，或鄰近相關合格醫院

□請送下列指定醫療院所（家屬應在場接案跟進）。

第十六條    乙方或丙方擅自變更使用或毀損甲方所提供之設施者，甲方得知會乙方毀損金額後，再行回復或為其他必要之處置。因此所生費用或其他損害，甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳納之保證金內扣抵。

乙方或丙方經甲方同意變更使用其所提供之設備，或另行增設新設施其費用應由乙方自行負責，且該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者，於契約期滿或終止時，甲方得為必要之處置，乙方不得拆除及請求賠償。

第十七條乙方或丙方於訂立契約時，以詐術使甲方誤信丙方符合進住條件，或為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者，甲方得終止契約。

丙方入住機構後有下列情形之一者，甲方得終止契約：

一、患有第一類至第四類精神疾病、法定傳染病，且有傳染之虞者，或健康狀況改變，致不符合主管機關核定之收容對象。但甲方於契約終止後，經乙方或丙方或其家屬、緊急聯絡人請求者，應協助轉介丙方至適當機構醫療或養護。

二、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科罰金。

三、如無保證金時，乙方積欠養護費用達一個月之總額，經甲方催告，仍未繳費。

四、違反甲方規定留宿親友，經勸導三次仍不改善。

丙方入住機構後有下列情形之一者，甲方應先予制止，無效後再予終止契約：

一、故意毀損甲方之設備或物品且情節重大。

二、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴重。

三、與其他受照顧者發生嚴重爭執或干擾他人，經甲方以換房或其他方式勸解仍未改善，致影響團體生活。

四、丙方、乙方及家屬或乙方聘僱之人員騷擾或干預甲方工作人員，影響照顧工作的執行，經勸導仍未改善。

前項終止權，自甲方知有終止原因時起，一年間不行使而消滅。

第十八條    本契約於養護關係期限屆滿時失其效力。甲方應於期滿前二個月通知乙方及丙方。

甲方於契約期限屆滿前，非因第八條、第十條或第十七條所定情形之一，不得終止契約。

當契約終止後，丙方若有老人福利法第四十一條、第四十二條之原因者，甲方應通報地方政府依法予以適當安置，在地方政府未適當安置前，甲方仍須繼續照顧。

本契約期限屆滿前，乙、丙方得隨時終止契約。但由乙方為之者，以為丙方之利益為限，並於一個月前通知甲方。

第十九條    甲方有下列情形之一者，乙、丙方得逕行通知終止契約，不受前條第四項所定一個月之限制：

一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方或丙方誤信而有受損害之虞。

二、甲方之受僱人或其使用人對於丙方實施暴行或有重大侮辱之行為。

三、甲方之受僱人、使用人或其他受照顧者患有法定傳染病，有傳染之虞者。但甲方已將該受僱人、使用人或受照顧者送醫診治，並證明已無傳染之虞者，不在此限。

四、甲方提供丙方居住或生活之處所，有危害丙方之安全或健康，或有危害之虞。

前項契約終止後，若有損害，得請求損害賠償。

第二十條    契約期限屆滿或終止時，甲方應於丙方騰空遷出養護處所後，並將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或乙方或丙方應負擔之損害賠償之餘額無息返還之。

契約終止時，甲方應將乙方已繳當月養護費按契約終止後之日數比例退還之。

第二十一條    乙方於契約期限屆滿或終止時，應協助丙方於七日內騰空遷出養護處所，並按日支付養護費用。如不按期遷出者，甲方得按遲延遷出日數向乙方請求養護費，乙方及連帶保證人不得異議。

丙方於遷出養護處所後，所遺留之物品甲方應妥為保管，並應通知乙方或所指定之人於 三十 天以內取回。若逾期未取回，則視同拋棄，同意由甲方自行處理。

第二十二條    丙方於契約存續期間死亡者，丙方之遺體及其遺留財物依其所立遺囑處理之。

甲方非因故意或重大過失不知丙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，乙方、緊急聯絡人、丙方繼承人或遺囑執行人對於甲方所為之處置不得異議。

丙方無第一項之遺囑者，乙方或緊急聯絡人或丙方繼承人或家屬於甲方通知十二小時內應儘速領回丙方之遺體，未領回前，甲方得將遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者，甲方應即報警轉請檢察官辦理相驗手續。

甲方依前三項規定處理丙方遺體所需必要費用，得於保證金或丙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求乙方、連帶保證人或丙方繼承人償還。

無第一項之遺囑而丙方繼承人未依甲方所定期限處理遺物時，甲方得依民法及有關法令規定處理之。

第二十三條    因本契約所生之訴訟同意以高雄地方法院為第一審管轄法院，惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。

第二十四條    甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定，視為契約之一部分，與契約有同一效力。

第二十五條    本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨時協議補充之。

第二十六條    本契約書一式 二 份，經甲、乙雙方及緊急聯絡人簽名或蓋章後生效，各執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔。

契約當事人

甲　方：財團法人台灣省私立高雄仁愛之家

負責人：董事長

機構統一編號：07861783

住　址：高雄市大寮區後庄里民順街1號

電　話：077037380

電子郵件：

網　址：//www.khja.org.tw

乙方：                                 （蓋章）

國民身分證統一編號：               

戶籍住址：

聯絡電話：

行動電話：

傳真號碼：

電子郵件：

連帶保證人：                           （蓋章）

國民身分證統一編號：

住址：

電話：

緊急聯絡人：                           （蓋章）

國民身分證統一編號：

住址：

電話：

中 華 民 國    年    月    日

附件三

格式二：委託契約的緊急事故處理同意書

本人         同意 就居住貴機構（機構名稱：財團法人台灣省私立高雄仁愛之家，地址：高雄市大寮區後庄里民順街1號）期間，因發生急、重傷病或其他緊急情形時，或附件就有關養護（長期照護）之應通知事項，茲指定     為緊急聯絡人，得辦理下列事項：

一、                

二、

三、

四、

本人並同意緊急聯絡人如經　貴機構通知後未及時處理者，貴機構得辦理下列事項：

一、

二、

三、

四、

立同意書人：                  蓋章  

緊急聯絡人：                  蓋章

國民身分證統一編號：

戶籍地址：                    

聯絡地址：

聯絡電話：                   

傳真號碼：

養護定型化契約附件

附件三：

格式一：（第十三條）緊急意外事故處理流程

財團法人台灣省私立高雄仁愛之家附設慈愛老人養護中心

院民意外事故處理流程

財團法人台灣省私立高雄仁愛之家委託養護定型化契約 

（定有期限） 

本契約於中華民國   年   月   日經乙方攜回審閱。(契約審閱期間至少為五日)

立契約當事人財團法人台灣省私立高雄仁愛之家（以下簡稱甲方）茲受     （委託人，以下簡稱乙方）之委託，為     （受照顧者，以下簡稱丙方）養護事宜，經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：

第一條    甲方提供坐落於高雄市大寮區後庄里民順街1號，約

     平方公尺之   人房暨第十一條所定之服務，乙方依第五條所定收費標準繳費供丙方進住使用。

第二條   本契約期間自    年   月    日起至   年    月    

      日為止。

第三條    甲方應確保廣告內容之真實，對消費者所負之義務不得低於廣告之內容，文宣與廣告均視為契約內容之一部分。

第四條    甲方應將立案證書及投保公共意外責任險證明文件揭示適當地點供乙方參閱，並主動提示。

第五條    乙方應繳納保證金、養護費，其數額及繳費方式如下：

一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足相當於 二 個月養護費之保證金新臺幣      元整予甲方，甲方應以機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金。乙方欠繳養護費或其他費用，或對甲方負損害賠償責任時，甲方得定 七日以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其不足數乙方仍應依第八條補足。

二、養護費：每月     元整，乙方最遲應於丙方進住之日依當月進住日數繳納（住滿全月以全月計；未足月以日計），並於嗣後每月     日按月繳納。本款養護費，包括膳食費、照顧費等，惟不含第七條所應自行負擔費用，其計費數額及內容如下：

（一）膳食費：每月      元，含每日早、午、晚三餐及節慶加菜。

（二）照顧費：每月       元（每日費用對照收費原則說明表），應由甲方提供生活、休閒、專業照顧服務之費用。

三、丙方身體狀況改變，經甲方三個月定期評估日常生活功能（ ADL量表），其失能程度如有改變，乙方必須與甲方重新簽訂定型化契約，依失能程度收費。

丙方進住後得提出換房之要求，並由雙方協調後為之。

甲方因照顧之需要，得調整丙方之住房，惟應先徵得乙、丙方之同意，非同等房價轉床以換合約執行。

甲方應公開揭示保證金、膳食費、照顧費之收費標準及菜單內容等資訊。

第六條    甲方於契約期限內，非經乙方同意，不得調高前條所定各項費用。

第七條    乙方應為丙方負擔下列費用：

一、個人日用品（如牙膏、牙刷、沐浴乳、洗髮精、潤膚乳等）、營養品、紙尿褲、看護墊、氧氣等醫療耗材及其他消耗品等，另家屬應自備氣墊床、輪椅及其它輔具等。

二、私用電話之裝機費及通話費。

三、就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。

四、其他因丙方個人原因所生之費用。

第八條    保證金扣抵達二分之一時，甲方應定一個月以上之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。

第九條    丙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活，經辦妥甲方所規定之手續且連續外住二日以上者，得按實際院外生活日數不收每日     元之膳食費。

第十條    丙方應於約定進住日或契約生效日起 == 日內進住。如無正當理由逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月之養護費用依逾期日數按日扣除 === 元後無息退還。但最高不得逾當月已繳養護費用之百分之十。

在不違反丙方意思下，乙方得於丙方進住之日起三十日內主動終止契約，甲方不得拒絕。乙方應依實際進住日數按日支付甲方每日      元。

甲方應乙、丙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止所生之損害，得請求乙方賠償。

第十一條    甲方至少應提供下列服務：

一、生活服務：膳食、居住環境整理、個人身體照顧、聯繫親友、被服洗滌等日常生活事項或其他福利服務。

二、休閒服務：

(一)書報、雜誌、電視、音樂等。

(二)慶生會、文康活動。

(三)戶外活動（得視情形另計費用）。

(四)其他有益身心健康之活動（得視情形另計費用，例如尾牙活動。）

三、專業服務：社工輔導或相關社會福利諮詢、護理服務、醫療支援服務（急重病救護車緊急送醫服務）、營養諮詢、衛教與醫療保健之指導。

前項所定服務之內容詳如附件一。

乙方於締約時，如有提供丙方之醫療資料記載醫囑事項，甲方應依照醫囑事項辦理。

第十二條    丙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方徵得乙方同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依附件二之約束準則使用適當約束物品：

一、丙方有傷害自己或他人之行為。

二、丙方常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。

第十三條    甲方應訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程，於雙方簽訂本契約時交付乙方收執。

丙方發生前項傷病事故時，甲方負有依前項處理流程之作為義務。

甲方違反前項義務致丙方受有損害時，應負賠償責任。乙方亦得依相關法律規定，向甲方請求損害賠償。

緊急意外事故處理流程之內容詳如附件三。

第十四條    有關丙方就急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之養護(長期照護)事項之通知，乙方指定       為緊急聯絡人。

緊急聯絡人就前項所定事項負有妥善處理之義務，並指定_______縣（市）______鄉（鎮、市、區）____村（里）______路（街）___段__巷__弄    號  樓之 為甲方通知之處所（聯絡電話：_________；行動電話：_________；傳真號碼：_________；電子郵件：_____________）。

緊急聯絡人經甲方通知後未及時回復、處理，或甲方依上開緊急聯絡處所、電話、簡訊或傳真而無法聯絡者，甲方應依當時情形為必要之處置，緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異議。

第十五條    丙方居住機構期間，因發生急、重傷病時，同意甲方往下列醫院就醫治療：

□同意送與甲方有醫療合約之醫院為優先，或鄰近相關合格醫院

□請送下列指定醫療院所（家屬應在場接案跟進）。

第十六條    乙方或丙方擅自變更使用或毀損甲方所提供之設施者，甲方得知會乙方毀損金額後，再行回復或為其他必要之處置。因此所生費用或其他損害，甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳納之保證金內扣抵。

乙方或丙方經甲方同意變更使用其所提供之設備，或另行增設新設施其費用應由乙方自行負責，且該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者，於契約期滿或終止時，甲方得為必要之處置，乙方不得拆除及請求賠償。

第十七條乙方或丙方於訂立契約時，以詐術使甲方誤信丙方符合進住條件，或為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者，甲方得終止契約。

丙方入住機構後有下列情形之一者，甲方得終止契約：

一、患有第一類至第四類精神疾病、法定傳染病，且有傳染之虞者，或健康狀況改變，致不符合主管機關核定之收容對象。但甲方於契約終止後，經乙方或丙方或其家屬、緊急聯絡人請求者，應協助轉介丙方至適當機構醫療或養護。

二、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科罰金。

三、如無保證金時，乙方積欠養護費用達一個月之總額，經甲方催告，仍未繳費。

四、違反甲方規定留宿親友，經勸導三次仍不改善。

丙方入住機構後有下列情形之一者，甲方應先予制止，無效後再予終止契約：

一、故意毀損甲方之設備或物品且情節重大。

二、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴重。

三、與其他受照顧者發生嚴重爭執或干擾他人，經甲方以換房或其他方式勸解仍未改善，致影響團體生活。

四、丙方、乙方及家屬或乙方聘僱之人員騷擾或干預甲方工作人員，影響照顧工作的執行，經勸導仍未改善。

前項終止權，自甲方知有終止原因時起，一年間不行使而消滅。

第十八條    本契約於養護關係期限屆滿時失其效力。甲方應於期滿前二個月通知乙方及丙方。

甲方於契約期限屆滿前，非因第八條、第十條或第十七條所定情形之一，不得終止契約。

當契約終止後，丙方若有老人福利法第四十一條、第四十二條之原因者，甲方應通報地方政府依法予以適當安置，在地方政府未適當安置前，甲方仍須繼續照顧。

本契約期限屆滿前，乙、丙方得隨時終止契約。但由乙方為之者，以為丙方之利益為限，並於一個月前通知甲方。

第十九條    甲方有下列情形之一者，乙、丙方得逕行通知終止契約，不受前條第四項所定一個月之限制：

一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方或丙方誤信而有受損害之虞。

二、甲方之受僱人或其使用人對於丙方實施暴行或有重大侮辱之行為。

三、甲方之受僱人、使用人或其他受照顧者患有法定傳染病，有傳染之虞者。但甲方已將該受僱人、使用人或受照顧者送醫診治，並證明已無傳染之虞者，不在此限。

四、甲方提供丙方居住或生活之處所，有危害丙方之安全或健康，或有危害之虞。

前項契約終止後，若有損害，得請求損害賠償。

第二十條    契約期限屆滿或終止時，甲方應於丙方騰空遷出養護處所後，並將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或乙方或丙方應負擔之損害賠償之餘額無息返還之。

契約終止時，甲方應將乙方已繳當月養護費按契約終止後之日數比例退還之。

第二十一條    乙方於契約期限屆滿或終止時，應協助丙方於七日內騰空遷出養護處所，並按日支付養護費用。如不按期遷出者，甲方得按遲延遷出日數向乙方請求養護費，乙方及連帶保證人不得異議。

丙方於遷出養護處所後，所遺留之物品甲方應妥為保管，並應通知乙方或所指定之人於 三十 天以內取回。若逾期未取回，則視同拋棄，同意由甲方自行處理。

第二十二條    丙方於契約存續期間死亡者，丙方之遺體及其遺留財物依其所立遺囑處理之。

甲方非因故意或重大過失不知丙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，乙方、緊急聯絡人、丙方繼承人或遺囑執行人對於甲方所為之處置不得異議。

丙方無第一項之遺囑者，乙方或緊急聯絡人或丙方繼承人或家屬於甲方通知十二小時內應儘速領回丙方之遺體，未領回前，甲方得將遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者，甲方應即報警轉請檢察官辦理相驗手續。

甲方依前三項規定處理丙方遺體所需必要費用，得於保證金或丙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求乙方、連帶保證人或丙方繼承人償還。

無第一項之遺囑而丙方繼承人未依甲方所定期限處理遺物時，甲方得依民法及有關法令規定處理之。

第二十三條    因本契約所生之訴訟同意以高雄地方法院為第一審管轄法院，惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。

第二十四條    甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定，視為契約之一部分，與契約有同一效力。

第二十五條    本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨時協議補充之。

第二十六條    本契約書一式 二 份，經甲、乙雙方及緊急聯絡人簽名或蓋章後生效，各執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔。

契約當事人

甲　方：財團法人台灣省私立高雄仁愛之家

負責人：董事長

機構統一編號：07861783

住　址：高雄市大寮區後庄里民順街1號

電　話：077037380

電子郵件：

網　址：//www.khja.org.tw

乙方：                                 （蓋章）

國民身分證統一編號：               

戶籍住址：

聯絡電話：

行動電話：

傳真號碼：

電子郵件：

連帶保證人：                           （蓋章）

國民身分證統一編號：

住址：

電話：

緊急聯絡人：                           （蓋章）

國民身分證統一編號：

住址：

電話：

中 華 民 國    年    月    日

附件三

格式二：委託契約的緊急事故處理同意書

本人         同意 就居住貴機構（機構名稱：財團法人台灣省私立高雄仁愛之家，地址：高雄市大寮區後庄里民順街1號）期間，因發生急、重傷病或其他緊急情形時，或附件就有關養護（長期照護）之應通知事項，茲指定     為緊急聯絡人，得辦理下列事項：

一、                

二、

三、

四、

本人並同意緊急聯絡人如經　貴機構通知後未及時處理者，貴機構得辦理下列事項：

一、

二、

三、

四、

立同意書人：                  蓋章  

緊急聯絡人：                  蓋章

國民身分證統一編號：

戶籍地址：                    

聯絡地址：

聯絡電話：                   

傳真號碼：

養護定型化契約附件

附件三：

格式一：（第十三條）緊急意外事故處理流程

財團法人台灣省私立高雄仁愛之家附設慈愛老人養護中心

院民意外事故處理流程

財團法人台灣省私立高雄仁愛之家委託養護定型化契約 

（定有期限） 

本契約於中華民國   年   月   日經乙方攜回審閱。(契約審閱期間至少為五日)

立契約當事人財團法人台灣省私立高雄仁愛之家（以下簡稱甲方）茲受     （委託人，以下簡稱乙方）之委託，為     （受照顧者，以下簡稱丙方）養護事宜，經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：

第一條    甲方提供坐落於高雄市大寮區後庄里民順街1號，約

     平方公尺之   人房暨第十一條所定之服務，乙方依第五條所定收費標準繳費供丙方進住使用。

第二條   本契約期間自    年   月    日起至   年    月    

      日為止。

第三條    甲方應確保廣告內容之真實，對消費者所負之義務不得低於廣告之內容，文宣與廣告均視為契約內容之一部分。

第四條    甲方應將立案證書及投保公共意外責任險證明文件揭示適當地點供乙方參閱，並主動提示。

第五條    乙方應繳納保證金、養護費，其數額及繳費方式如下：

一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足相當於 二 個月養護費之保證金新臺幣      元整予甲方，甲方應以機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金。乙方欠繳養護費或其他費用，或對甲方負損害賠償責任時，甲方得定 七日以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其不足數乙方仍應依第八條補足。

二、養護費：每月     元整，乙方最遲應於丙方進住之日依當月進住日數繳納（住滿全月以全月計；未足月以日計），並於嗣後每月     日按月繳納。本款養護費，包括膳食費、照顧費等，惟不含第七條所應自行負擔費用，其計費數額及內容如下：

（一）膳食費：每月      元，含每日早、午、晚三餐及節慶加菜。

（二）照顧費：每月       元（每日費用對照收費原則說明表），應由甲方提供生活、休閒、專業照顧服務之費用。

三、丙方身體狀況改變，經甲方三個月定期評估日常生活功能（ ADL量表），其失能程度如有改變，乙方必須與甲方重新簽訂定型化契約，依失能程度收費。

丙方進住後得提出換房之要求，並由雙方協調後為之。

甲方因照顧之需要，得調整丙方之住房，惟應先徵得乙、丙方之同意，非同等房價轉床以換合約執行。

甲方應公開揭示保證金、膳食費、照顧費之收費標準及菜單內容等資訊。

第六條    甲方於契約期限內，非經乙方同意，不得調高前條所定各項費用。

第七條    乙方應為丙方負擔下列費用：

一、個人日用品（如牙膏、牙刷、沐浴乳、洗髮精、潤膚乳等）、營養品、紙尿褲、看護墊、氧氣等醫療耗材及其他消耗品等，另家屬應自備氣墊床、輪椅及其它輔具等。

二、私用電話之裝機費及通話費。

三、就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。

四、其他因丙方個人原因所生之費用。

第八條    保證金扣抵達二分之一時，甲方應定一個月以上之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。

第九條    丙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活，經辦妥甲方所規定之手續且連續外住二日以上者，得按實際院外生活日數不收每日     元之膳食費。

第十條    丙方應於約定進住日或契約生效日起 == 日內進住。如無正當理由逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月之養護費用依逾期日數按日扣除 === 元後無息退還。但最高不得逾當月已繳養護費用之百分之十。

在不違反丙方意思下，乙方得於丙方進住之日起三十日內主動終止契約，甲方不得拒絕。乙方應依實際進住日數按日支付甲方每日      元。

甲方應乙、丙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止所生之損害，得請求乙方賠償。

第十一條    甲方至少應提供下列服務：

一、生活服務：膳食、居住環境整理、個人身體照顧、聯繫親友、被服洗滌等日常生活事項或其他福利服務。

二、休閒服務：

(一)書報、雜誌、電視、音樂等。

(二)慶生會、文康活動。

(三)戶外活動（得視情形另計費用）。

(四)其他有益身心健康之活動（得視情形另計費用，例如尾牙活動。）

三、專業服務：社工輔導或相關社會福利諮詢、護理服務、醫療支援服務（急重病救護車緊急送醫服務）、營養諮詢、衛教與醫療保健之指導。

前項所定服務之內容詳如附件一。

乙方於締約時，如有提供丙方之醫療資料記載醫囑事項，甲方應依照醫囑事項辦理。

第十二條    丙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方徵得乙方同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依附件二之約束準則使用適當約束物品：

一、丙方有傷害自己或他人之行為。

二、丙方常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。

第十三條    甲方應訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程，於雙方簽訂本契約時交付乙方收執。

丙方發生前項傷病事故時，甲方負有依前項處理流程之作為義務。

甲方違反前項義務致丙方受有損害時，應負賠償責任。乙方亦得依相關法律規定，向甲方請求損害賠償。

緊急意外事故處理流程之內容詳如附件三。

第十四條    有關丙方就急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之養護(長期照護)事項之通知，乙方指定       為緊急聯絡人。

緊急聯絡人就前項所定事項負有妥善處理之義務，並指定_______縣（市）______鄉（鎮、市、區）____村（里）______路（街）___段__巷__弄    號  樓之 為甲方通知之處所（聯絡電話：_________；行動電話：_________；傳真號碼：_________；電子郵件：_____________）。

緊急聯絡人經甲方通知後未及時回復、處理，或甲方依上開緊急聯絡處所、電話、簡訊或傳真而無法聯絡者，甲方應依當時情形為必要之處置，緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異議。

第十五條    丙方居住機構期間，因發生急、重傷病時，同意甲方往下列醫院就醫治療：

□同意送與甲方有醫療合約之醫院為優先，或鄰近相關合格醫院

□請送下列指定醫療院所（家屬應在場接案跟進）。

第十六條    乙方或丙方擅自變更使用或毀損甲方所提供之設施者，甲方得知會乙方毀損金額後，再行回復或為其他必要之處置。因此所生費用或其他損害，甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳納之保證金內扣抵。

乙方或丙方經甲方同意變更使用其所提供之設備，或另行增設新設施其費用應由乙方自行負責，且該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者，於契約期滿或終止時，甲方得為必要之處置，乙方不得拆除及請求賠償。

第十七條乙方或丙方於訂立契約時，以詐術使甲方誤信丙方符合進住條件，或為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者，甲方得終止契約。

丙方入住機構後有下列情形之一者，甲方得終止契約：

一、患有第一類至第四類精神疾病、法定傳染病，且有傳染之虞者，或健康狀況改變，致不符合主管機關核定之收容對象。但甲方於契約終止後，經乙方或丙方或其家屬、緊急聯絡人請求者，應協助轉介丙方至適當機構醫療或養護。

二、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科罰金。

三、如無保證金時，乙方積欠養護費用達一個月之總額，經甲方催告，仍未繳費。

四、違反甲方規定留宿親友，經勸導三次仍不改善。

丙方入住機構後有下列情形之一者，甲方應先予制止，無效後再予終止契約：

一、故意毀損甲方之設備或物品且情節重大。

二、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴重。

三、與其他受照顧者發生嚴重爭執或干擾他人，經甲方以換房或其他方式勸解仍未改善，致影響團體生活。

四、丙方、乙方及家屬或乙方聘僱之人員騷擾或干預甲方工作人員，影響照顧工作的執行，經勸導仍未改善。

前項終止權，自甲方知有終止原因時起，一年間不行使而消滅。

第十八條    本契約於養護關係期限屆滿時失其效力。甲方應於期滿前二個月通知乙方及丙方。

甲方於契約期限屆滿前，非因第八條、第十條或第十七條所定情形之一，不得終止契約。

當契約終止後，丙方若有老人福利法第四十一條、第四十二條之原因者，甲方應通報地方政府依法予以適當安置，在地方政府未適當安置前，甲方仍須繼續照顧。

本契約期限屆滿前，乙、丙方得隨時終止契約。但由乙方為之者，以為丙方之利益為限，並於一個月前通知甲方。

第十九條    甲方有下列情形之一者，乙、丙方得逕行通知終止契約，不受前條第四項所定一個月之限制：

一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方或丙方誤信而有受損害之虞。

二、甲方之受僱人或其使用人對於丙方實施暴行或有重大侮辱之行為。

三、甲方之受僱人、使用人或其他受照顧者患有法定傳染病，有傳染之虞者。但甲方已將該受僱人、使用人或受照顧者送醫診治，並證明已無傳染之虞者，不在此限。

四、甲方提供丙方居住或生活之處所，有危害丙方之安全或健康，或有危害之虞。

前項契約終止後，若有損害，得請求損害賠償。

第二十條    契約期限屆滿或終止時，甲方應於丙方騰空遷出養護處所後，並將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或乙方或丙方應負擔之損害賠償之餘額無息返還之。

契約終止時，甲方應將乙方已繳當月養護費按契約終止後之日數比例退還之。

第二十一條    乙方於契約期限屆滿或終止時，應協助丙方於七日內騰空遷出養護處所，並按日支付養護費用。如不按期遷出者，甲方得按遲延遷出日數向乙方請求養護費，乙方及連帶保證人不得異議。

丙方於遷出養護處所後，所遺留之物品甲方應妥為保管，並應通知乙方或所指定之人於 三十 天以內取回。若逾期未取回，則視同拋棄，同意由甲方自行處理。

第二十二條    丙方於契約存續期間死亡者，丙方之遺體及其遺留財物依其所立遺囑處理之。

甲方非因故意或重大過失不知丙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，乙方、緊急聯絡人、丙方繼承人或遺囑執行人對於甲方所為之處置不得異議。

丙方無第一項之遺囑者，乙方或緊急聯絡人或丙方繼承人或家屬於甲方通知十二小時內應儘速領回丙方之遺體，未領回前，甲方得將遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者，甲方應即報警轉請檢察官辦理相驗手續。

甲方依前三項規定處理丙方遺體所需必要費用，得於保證金或丙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求乙方、連帶保證人或丙方繼承人償還。

無第一項之遺囑而丙方繼承人未依甲方所定期限處理遺物時，甲方得依民法及有關法令規定處理之。

第二十三條    因本契約所生之訴訟同意以高雄地方法院為第一審管轄法院，惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。

第二十四條    甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定，視為契約之一部分，與契約有同一效力。

第二十五條    本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨時協議補充之。

第二十六條    本契約書一式 二 份，經甲、乙雙方及緊急聯絡人簽名或蓋章後生效，各執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔。

契約當事人

甲　方：財團法人台灣省私立高雄仁愛之家

負責人：董事長

機構統一編號：07861783

住　址：高雄市大寮區後庄里民順街1號

電　話：077037380

電子郵件：

網　址：//www.khja.org.tw

乙方：                                 （蓋章）

國民身分證統一編號：               

戶籍住址：

聯絡電話：

行動電話：

傳真號碼：

電子郵件：

連帶保證人：                           （蓋章）

國民身分證統一編號：

住址：

電話：

緊急聯絡人：                           （蓋章）

國民身分證統一編號：

住址：

電話：

中 華 民 國    年    月    日

附件三

格式二：委託契約的緊急事故處理同意書

本人         同意 就居住貴機構（機構名稱：財團法人台灣省私立高雄仁愛之家，地址：高雄市大寮區後庄里民順街1號）期間，因發生急、重傷病或其他緊急情形時，或附件就有關養護（長期照護）之應通知事項，茲指定     為緊急聯絡人，得辦理下列事項：

一、                

二、

三、

四、

本人並同意緊急聯絡人如經　貴機構通知後未及時處理者，貴機構得辦理下列事項：

一、

二、

三、

四、

立同意書人：                  蓋章  

緊急聯絡人：                  蓋章

國民身分證統一編號：

戶籍地址：                    

聯絡地址：

聯絡電話：                   

傳真號碼：

養護定型化契約附件

附件三：

格式一：（第十三條）緊急意外事故處理流程

財團法人台灣省私立高雄仁愛之家附設慈愛老人養護中心

院民意外事故處理流程